AKP hükümeti, 12 Eylül sonrası kurulan en gözü kara hükümet olarak el atmadığı alan bırakmadı. Dönem dönem gündeme gelen yasal düzenlemelerin hepsi birer reform olarak sunuldu. Hatta en son ceza yasası bir devrim olarak ifade edildi.
Tüm bu gelişmeler bir yandan Avrupa Birliği tartışmaları ile birlikte yürüdüğünden Avrupayı demokratik haklar açısından fersah fersah ilerde belleyen herkes tarafından olumlu olarak algılandı ve algılanmaya devam ediyor. “Türkiye geri bir ülke, avrupa birliği sayesinde pek çok yeni yasa çıkıyor ve bunlar ülkeyi hem demokratik hem zengin yapacak.” Algı bu. Böyle olunca da kralın çıplaklığını gören kimse yok.(çocuklar dışında, hani sol da çocuktur ya biraz!)
Eh tabii ki sınıflar rafa kalkar, ekonomik alan indirgemecilik eleştirisiyle gündem dışında tutulursa, yapılanlar doğu batı karşıtlığı, modernizasyon/batılılaşma, tutuculaşma eksenleri üzerinden tartışılır ve küreselleşme kavramı bir yeni dinsel dokunulmaz olarak sunulursa olan biteni anlamak hem güçleşiyor hem de çelişik görüntüler ortaya çıkıyor.
Aslında marksistler için durum basit. Basit olması bazılarını şaşırtıyor ve “hayat bu kadar basit olamaz” dedirtiyor olabilir ama öyle. Türkiye çok net olarak aslında semayenin ihtiyaçlarına göre yeniden kurgulanıyor. Sermayenin ihtiyaçlarına denk gelmeyen ne varsa kaldırılıyor ve ne gerekiyorsa yapılıyor.
İşin yukarıda da belirttiğimiz tuhaf yanı AB süreci hep bir, algıda kırılma yaratarak yanlış okumaya neden oluyor. Ve biz bazen reform ile deformu ayırt edemez hale geliyoruz.
SAĞLIKTA OLAN BİTEN NE?
AKP hükümeti iktidara geldiği andan beri sağlık alanına ilişkin pek çok uygulamaya girişti. Bunların arasında yeni iş yasası ile birlikte onun öngördüğü düzenlemeleri içeren işçi sağlığı yönetmelikleri ve aile doktorluğu sistemi ilk akla gelenler. Diğer yandan Sağlık Bakanlığının Çalışma Bakanlığı ile yaptığı protokol ve SSKlıların Sağlık Bakanlığı kurumlarından hizmet almaya başlaması bugün daha da ileriye götürülerek SSK sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığına devri aşamasına gelmiştir. İşçi sendikalarının karşı çıkışı bu süreci nasıl etkileyecektir bilinmez ama ortak kullanım protokolü bile yeterince deformasyon sağlamıştır. SSK hastanelerinin ve SSKlıların sorunlarını çözmediği gibi Sağlık Bakanlığı kurumlarında da verimsizliğe ve kaosa neden olmuştur. Bu arada hükümet bir yandan bunları yaparken öte yandan kendisine muhalefet edebilecek güçleri de zayıflatma peşinde. Bunun bir örneği işçi sağlığı alanında Türk Tabipler Birliğinin etkinliğini kırmak ve bazı yetkilerini almak olarak ortaya çıkmışken yeni hazırladıkları meslek birlikleri kanunu ile de alandaki örgütleri siyasi iktidarın denetimi altına sokmayı hedeflediklerini görüyoruz.
Ne olacak böylece sağlık alanı bir yandan sermayenin tam egemen olduğu bir alan, bir pazar alanı halini alırken öte yandan muhalefetin de olmadığı dikensiz gül bahçesi olması hedefleniyor.
Aslında AKP’nin yaptığı ve yapmaya çalıştıkları hiç de yeni şeyler değil. Süreci şöyle kısaca hatırlayacak olursak 12 Eylül anayasasına kadar geri gitmek gerekecek. Sağlık 12 Eylül ile birlikte devletin görevi olmaktan çıkıp devletin düzenleyicisi olduğu bir hal almıştır. “Özelleştirme” sürecinin temel alanlarından biri olan sağlık kapitalize edilebilmesi için gerekli anayasal zemine kavuşmuş oldu. Tabii ki zemine kavuşmak gerekli diğer adımların hemen atılmasını sağlamaya yetmedi. Turgut Özal döneminden itibaren pek çok adım atılmaya çalışıldı ancak bunların önemli bir kısmı havada kaldı. Neydi bu adımlar?
İlk adım mayıs 1987’de çıkartılan “3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu”dur. Daha sonra DPT’nin hazırladığı “Türkiye Master Planı” (1989) ve“Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü” kuruluşudur(1990-91). Ardından 1992’de “1.Ulusal Sağlık Kongresi” toplanmıştır.Daha sonra Mart 1993’de “Sağlık Kanunu Tasarı Taslağı, Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Tasarı Taslağı, Bölge Sağlık İdareleri Kanun Tasarı Taslağı ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarı Taslağı” Kasım 1996 tarihinde “Sağlık Finansman Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu, Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanunu ile Hastane ve Sağlık İşletmeleri Temel Kanunu tasarı taslakları hazırlanmış, Nisan 1997 ise taslaklar revize edilerek sunulmuştur. Daha sonra üç taslak bir araya getirilerek “Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu” tasarı taslağını hazırlamıştır.
Eylül 99 da Sosyal Güvenlik Yasası, Ekim 1999’de “Sağlık Sandığı Kurumu Kanunu” tasarı taslağı yayınlandı.
12 eylül sonrası döneme bakıldığında özellikle sağlık alanından bakıldığında tüm hedefin 24 ocak kararları ile ifade edilen politikaların hayata geçirilmesi olduğunu görebiliyoruz. Ulusu hükümeti, Özal hükümeti, SHP-DYP koalisyon hükümeti, RP-DYP, DSP-MHP-ANAP hükümetleri hepsi aynı yaklaşıma sahip olmuş ve aynı hedefleri gerçekleştirmeye çalışmışlardır. İnsanlar da farklı politikalara oy verdiklerini düşünürken tamamen aynı yasal değişikliklerin savunusunu yapmışlardır.
Sağlık alanında “Reform” olarak bahsedilen değişikliklerin üç boyutu vardı. Birincisi finansman boyutu. Bu konuda ön görülen temel düzenleme genel sağlık sigortasına geçilmesidir. Kulağa hoş gelen bu düzenlemeyle birlikte herkes sağlık harcamaları için belirli bir miktarda sigorta ödemesinde bulunacak ve “sigorta kapsamındaki!” durumlarda masraflar sigorta tarafından karşılanacak. Prim ödeme gücü olmayan vatandaşların güçsüzlükleri oranında primleri devlet tarafından ödenecek!
Finansman alanında öngörülen genel sağlık sigortasına geçişin öncesinde de mevcut SSK Bağ-Kur ve Emekli Sandığı dışında kalanların sağlık finans kurumuna prim ödemeleri ve daha sonra tüm bu kurumların genel sağlık sigortası sistemiyle birleştirilmesidir.
Aslında pratikte uygulanmıyor olsa bile bu aşandaki temel kanunlar sağlık hizmetlerinin devlet tarafından ve ücretsiz olarak verilmesini öngörüyor. Halen yürürlükte olan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun sosyalleştirme bölgelerinde –ki 1984 yılından itibaren tüm Türkiye’de – sağlık hizmetlerinin ücretsiz verilmesini ön görür. Birinci basamak sağlık birimleri olan sağlık ocaklarına başvuranlar hizmetlerden ücretsiz yararlanabildiği gibi temel ilaçları da ücretsiz alma hakkına sahiptirler. Bunun dışında ikinci basamağa yani hastanelere ihtiyaç olunan durumlarda sağlık ocakları hastaları sevk ettiğinde bu hastaların tedavileri de hastaneler tarafından yapılmak durumundadır.
Yasa bunu öngörmesine rağmen deformasyon sürecinin bir parçası olarak nicelik ve nitelik olarak geliştirilmeyen sağlık ocakları önce bağış adı altında para toplamaya başlamış vatandaşın para vermeye alışmasıyla daha sonra döner sermaye uygulamasına geçilmiştir. Artık her sağlık ocağında bir yazar kasa ve kasiyer bulunmaktadır. Müşteriler (Hastalar) önce paralarını kasaya ödeyip fişlerini almakta bu yazar kasa fişleriyle beraber başvurarak muayenelerini yaptırmaktadırlar. Sağlık personeli de döner sermayeden paylarına düşecek olan miktarı çoğaltmak için yaptıkları her şeyi “fiş” lendirip kayda geçmektedirler.
İkinci boyutu birinci basamakta gelinen bu noktadan sonra atılması düşünülen adım aile doktorluğu olarak ifade edilmektedir. Tüm geçmiş hükümetler tarafından aile hekimliği olarak adlandırılan ve yasa düzeyinde değişikliklerle düzenlenmeye çalışılan bu alan AKP iş bitiriciliği ile genelge ve yönetmeliklerle kotarılmaya çalışılıyor. Sağlık Ocaklarında çalışan pratisyen hekimler bir anda aile doktoru unvanını alarak kendilerine bağlı belirli bir nüfusu yine kendilerine ait bir birimde takip ve tedavi edeceklerdir. Bunun anlamı sağlık ocaklarının kapatılması ya da daha doğrusu özelleştirilmesidir. Aile doktorları sağlık idaresi ile sözleşme yapacak ve bu sözleşme esaslarına göre ücretlendirileceklerdir. Tabi ki aile doktorlarının verecekleri hizmetlerden ücretsiz olarak yararlanacak olan kişiler sigorta primlerini tam ve düzenli olarak ödeyenler olacaktır.
Üçüncü boyutta öngörülen ise hastane işletmeciliği olarak ifade edilmektedir. İkinci basamak (ileri tektik ve yatarak tedavi) sağlık hizmetlerinin sunumu işletme halini almış hastanelerde verilecek ve bu işletmeler özelleştirilebilecektir. Yine kamu hastanelerin işletme haline getirilmesi ve özelleştirilmesi parça parça gerçekleşmektedir. Hastanelerdeki döner sermaye uygulamalarından sözleşmeli personel alımına sağlık dışı hizmetlerin taşeronlaştırılmasından, önce hekimlik dışı sağlık hizmetlerinin taşeronlaştırılmasına ve şimdi de hekimlik hizmetlerinin taşeronlaştırılmasına kadar gelinmiştir. Böylelikle kamu hastanesi olarak görülen pek çok hastane aslında binası ve yöneticileri kamuya ait olan ama içindeki tüm hizmetler özel şirketler tarafından yürütülen birimler halini almaktadır.
Sonuç olarak finansman modeli olarak prim sistemini hizmet sunumu olarak da özel birimleri ön gören yaklaşım AKP hükümeti tarafından hayata geçirilmek üzere.
Yani özet olarak kamu sağlık hizmet sunumu ortadan kaldırılacak, birinci basamak hizmetleri özel aile doktorları tarafından, ikinci basamak hizmetleri kar amaçlı kuruluşlar tarafından verilirken vatandaş ancak prim ödeyerek hizmet alabilecektir. Bir yandan bunlar olurken meslek örgütlerinin etkinlikleri de yasal değişiklerle ortadan kaldırılacaktır.
Peki AKP bu adımları atarken halk, örgütlü kesimler ne yapmaktadır, meselenin ne kadar farkındadır diye baktığımızda kimsenin (Türk Tabipleri Birliği ve SES dışında) olan bitenleri doğru okuduğu pek söylenemez. 9-10 EKİM 2004 tarihlerinde düzenlenen sempozyum için Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Dr. Füsun Sayek ve İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Gençay Gürsoy sempozyuma davet mektubunda durumu şöyle özetliyorlar:
“Sağlık Bakanlığı hizmet sunumundan çekilecek… SSK sağlık kurumları tasfiye edilecek… Kamu sağlık kurumları il özel idareleri ve belediyelere devredilecek… Herkesten Genel Sağlık Sigortası adı altında ek bir vergi toplanacak… Sağlık ocakları yok edilip aile
hekimliği sistemine geçilecek… Hastalar artık müşteri olacak… Kamu sağlık kurumları kar-zarar hesabına göre çalışan sağlık işletmeleri haline dönüşecek… Tüm sağlık çalışanlarının iş güvenceleri kaldırılacak…
Dünya Bankası Teknik Çalışma Grubu tarafından hazırlanan Sağlıkta Dönüşüm Programı gerçekleşirse toplumun sağlık hizmetlerine ulaşması daha zorlaşacak; sağlık çalışanlarının çalışma ve yaşam koşulları daha da ağırlaşacak.
Bütün sağlık çalışanlarıyla birlikte geçtiğimiz 5 Kasım'da başlayan, 24 Aralık 2003 ve 10-11 Mart 2004'te davam eden, örgüt tarihimizin en uzun soluklu ve kararlı uyarı eylemleriyle tepkilerimizin dinmeyeceğini herkese gösterdik. Çalışanları temsil eden tüm sendikalar, meslek örgütleri ve hasta hakları savunucuları sonuna kadar yanımızda yer aldı.
Siyasi iktidarın taleplerimize cevap vermek yerine hakkımızda toplam 255 yıla varan hapis cezası istemesiyle açtığı dava 13 Ekim 2004 günü İstanbul'da başlıyor.
Toplumsal hafızada yerini alacak bu davanın öncesinde düzenlediğimiz sempozyumla sağlıktaki neo-liberal dönüşümleri ve sağlık hakkı için toplumsal mücadeleyi bir kez daha masaya yatıracağız.
Konunun uzmanları ve bu mücadelenin bütün taraflarının bir araya geleceği sempozyuma katılımınızdan onur duyacağız.”
Bir yandan bunlar ifade edilirken öte yandan büyük çoğunluk daha fazla “Avrupalı” yani daha fazla insanca yaşam olanağına sahip olacağı beklentisiyle ümit taşımaktadır. Oh ne güzel:istediği hekime muayene olabilecek, hekimini özgürce seçebilecek, özel olma duygusu yaşayacak, devletin “kalabalık ve pis” kurumlarında kötü davranışlara maruz kalmayacak, kuyruklarda sürünmeyecek. Üstelik sigorta ödemeyi yapacak, cebinden para filan çıkmayacak. Üstelik sigorta primlerini de ödeme gücü yoksa devlet ödeyecek.
Hekimlerin de bir kısmının beklentisi sözleşmeli olunca ve hasta başı para alınca daha fazla para kazanacak. Özgürce muayenehanesinde çalışacak.
PEKİ GERÇEKTE OLACAK OLAN NEDİR?
Çok basit sağlık alanındaki paranın miktarı artacaktır. Yapılan ve yapılacak düzenlemelerin başkaca hiçbir anlamı yoktur. Bu alan bir tam bir pazar alanı halini alacak ve bu Pazar giderek büyütülecek ve sermayenin kendini yeniden üretmesine daha fazla olanak sağlıyacaktır. Bunun sermayeye getirisi daha fazla kar olacaktır.
Hadi insan sağlığı söz konusu iken eh insanlar daha insanca ve sağlıklı yaşayacaksa varsın sermaye de biraz daha fazla kazansın ne çıkar denebilir belki ama sonuç öyle de olmayacak. Ne olacak peki?
Hizmet sunumunun özele kayması ile birlikte karın da devreye girmesiyle bu alanda dolaşacak paranın artacağı ve vatandaşın cebinden daha fazla para çıkacağı ortada. Ortada da vatandaş bu paranın karşısında hangi hizmetleri alacak? temel prim karşılığı yalnızca bazal bazı hizmetleri alabilecek. Daha fazla hizmet için daha fazla prim ödemek zorunda kalacak ve riskleri arttıkça ödeyeceği primler de artacak. Zaman zaman pek çok bağ-kurlunun karşılaştığı gibi prim borçlusu olacak ve hizmetlerden yararlanamayacak.
Bununla birlikte hizmete ulaşmak konusunda sıkıntılar artacak. Sağlık alanı kapitalize oldukça hizmetler büyük sermaye gruplarının elinde toplanmaya başlayacak (şimdiden bu yolda ilerliyoruz). Sermaye de tabii ki yatırımlarını daha karlı gördükleri alanlara ve bölgelere kaydıracağı için yine hakkarinin köyünde sağlık hizmetine ulaşım sıkıntılı olacak. Yalnız orada mı büyük merkezler ve hatta büyük merkezlerin de merkezleri dışında öyle aman aman bir hastanecilik hizmeti olamayacaktır. Çevre yine küçük sermayenin dar olanakları ile kurulan hastanelere sahip olacak, ancak vatandaş elindeki olanakları son noktasına kadar kullanarak beş yıldızlı otelcilik hizmeti veren hastanelere son damlalarına kadar sağılmaya gidecektir.
1985 yılından itibaren kişi başına düşen sağlık harcamaları 40 ABD dolarından 140 ABD dolarına çıkarken bunun karşılığında sağlık alanında meydana gelen iyileşmeler esas itibariyle bütçe ayrılmayan koruyucu sağlık hizmetleri sayesinde gerçekleşmiştir. Örneğin bebek ölümleri 1988 yılında binde 82 iken 1998 de 43 e düşmüş ama 1992 yılında sağlık bakanlığı bütçesi içinde koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan pay 130 milyon ABD dolarından 59 milyon ABD dolarına gerilemiştir.
Dolayısıyla aslında sağlıkta bazı iyileşmeler oluyorsa bunlar özellikle temel sağlık alanlarındaki koruyucu hizmetler sayesinde oluyor, buraya akan para giderek azalırken sağlık alanında kişi başına harcanan para giderek artıyor. Peki bu paralar nereye akıyor? Basit. İlaç tekelleri, sağlık teknolojisi tekelleri ve hastane tekellerine akıyor. İlaç tekellerine nasıl kaynak aktarıldığını son zamanlarda gündeme gelen SSK ve Roche firması arasındaki ilişkiden hatırlayacaksınız. Basit iki sayı bile konunun boyutlarını anlamaya yeter sanırım 2001 yılında 400 milyon ABD doları olan olan ilaç harcamaları bugün 1,7 milyar ABD dolarına çıkmış bulunmaktadır.
Sonuç olarak, 1980 yılından beri yapılan her düzenleme sermayenin daha fazla kar etmesine yol açarken şimdi bu süreç daha da hızlandırılmak isteniyor.
Vatandaşın sağlık kullanılarak ne kadar daha sağılabileceği de zamanla görülecek. Sağılamayacak durumda olanlar için ne gibi çöplüklerin oluşacağını da hep birlikte göreceğiz.
Son olarak bir şeyi daha eklemekte yarar var. Bu süreç yalnızca sağlık alanını deforme etmiyor, pek çok kişinin algısını ve gerçeği kavrama yetisini de deforme ediyor. En azından solun bu deformasyondan kendini korumasında yarar var.
(Kaynakça: O.Hamzaoğlu, B.Kılıç:Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000.TTB yayınları 001/2000, ssk istatistikleri-www.ssk.gov.tr, A.Soyer ve arkadaşları: Sağlıkta dönüşüm programları 2003 yılında halka, hekimlere/sağlık personeline ne getiriyor. www.ttb.org.tr)